Lex Maria 2022
Särskilt boende för äldre
Anmälan handlar om en patient som efter flera fall konstateras ha fått akut subduralblödning (blödning under skallbenet) samt frakturer. Patienten avlider.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har vidtagit åtgärder för att förhindra att någonting liknande händer igen. Åtgärderna omfattar bland annat underlag för en mer systematiserad rapportering och bedömning av patienters tillstånd.
Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Tidpunkt för händelsen
April 2022
Särskilt boende Socialpsykiatri
Anmälan enligt Lex Maria gällande försenad diagnos av fraktur. En patient boende på särskilt boende föll i sin lägenhet. Sjuksköterska som kontaktades bedömde inte att fysiskt besök behövdes. Nästa morgon hade patienten försämrats och skickades då till sjukhus med ambulans.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har utifrån rutin fall och fallförebyggande arbete förtydligat åtgärder vid fall och även utbildat personal i fallförebyggande åtgärder.
Beslut
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada. IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Tidpunkt för händelsen
Maj 2022
Särskilt boende för äldre
Anmälan handlar om felaktig läkemedelshantering och utebliven dokumentation som kunde ha lett till allvarlig vårdskada.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har vidtagit åtgärder för att förhindra att någonting liknande händer igen. Åtgärderna omfattar bland annat förtydligande rutiner för kontroller och dokumentation.
Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Tidpunkt för händelsen
Oktober 2022
Särskilt boende Socialpsykiatri
Anmälan enligt Lex Maria på grund av allvarlig vårdskada. Händelsen gäller en patient som av misstag fastnade med urinkatetern vid förflyttning och ådrog sig en skada i urinvägarna.
Åtgärder i verksamheten
Rutiner för patientförflyttningar i verksamheten har förtydligats.
Beslut
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada. IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Tidpunkt för händelsen
December 2022